A Közlekedésbiztonsági Szervezet alaposan elmeszeli a BKK-t és a BKV-t a 2013. február 19-én kisiklott 41-es villamos kapcsán.
A Batthyányi térről Kamaraerdőbe tartó villamos vezetője a Lánchíd alatti aluljáróban a jármű rendellenes mozgására figyelt fel. A Clark Ádám téri megállóban szemrevételezéssel megállapította, hogy a jármű forgóvázában az ún. életmentőlemez hozzáér a kerékhez. A járművezető mindezt csak két megállóhellyel később tudta bejelenteni: a hiba felfedezését követően beszédkapcsolatot kísérelt meg kezdeményezni a menetirányító diszpécserrel, aki azonban egy másik, forgalmi zavart okozó eseménnyel kapcsolatban intézkedett, ezért a járművezetőt csak később hívta vissza.
A járművezető elmondása és magatartása (tovább közlekedett) alapján nem tekintette a hibát súlyosnak, veszélyesnek. A menetirányító diszpécser pedig nem rendelkezett kellő műszaki ismeretekkel, ezért a hiba jellegét és súlyát sem értékelte megfelelően. Leterheltsége következtében a műszakvezető diszpécsert kérte fel arra, hogy a 41-es villamos hibájáról értesítse a Budafoki kocsiszín műszaki személyzetét. A hibáról néhány perccel később a műszakvezető diszpécser beszélt a Budafoki kocsiszín műszaki személyzetével: „kellene neki egy ö cserekocsi mer’ ajtóproblémája van”. Az információ jelentősen megváltozott, a területirányító közvetlen futásbiztonságot befolyásoló hiba helyett egészen más jellegű hibát jelentett be.
A villamos végül nem ért el a végállomásig, a Fülőke utcai megálló utáni egyenes pályaszakaszon a jobb első kerékről az abroncs levált, és a pálya melletti mezőre gurult. A villamos kisiklott. Feltehetőleg a gumielemek anyaga szenvedett olyan elváltozást (tömörödést), amely miatt a kerékalkatrészek közti szorítóerő lecsökkent, és a kerék szétesett.
A tévesen közölt ajtóhiba a rendszerben gyakran előforduló hibajelenség, de részletesen szabályozott eljárásokkal és biztonsági intézkedésekkel rutinszerűen kezelt, ennek része az is, hogy a szerelvény végállomásig még közlekedhet. A műszaki személyzet a helytelen információ miatt így nem tehetett intézkedést arra, hogy – a járművezetőnél jobban ismerve a futásbiztonsági elemeket – akár azonnal elrendelje a szerelvény megállítását, vagy csak a kocsiszínig engedje közlekedni (a viszonylat útvonala ugyanis éppen a Budafoki kocsiszín mellett vezet el).
Természetesen utólag nem jelenthető ki, hogy helyes információ esetén valóban ilyen döntést hoztak volna, de a téves hiba bejelentés miatt ennek a lehetősége sem volt meg. A területirányító a leegyeztetett kocsicserét visszajelezte a járművezetőnek: „megkértük a műszaktól a cserét, mondták, hogy nyolc óra nyolcra kiviszik a váltódnak a cserét. ... Jó? Mert vonal közben nem ö... cserélik le, mer’ hogy akkor kimaradna menet”. Az idézett szöveggel a területirányító a műszaki személyzetre utalt azon döntés forrásaként, hogy a kocsicsere csak a végállomáson történik meg; egyben ezzel az irányító a műszaki személyzetre hivatkozik a szolgáltatás-minőségi döntésben.
A műszaki személyzettel folytatott beszélgetésben azonban erről szó nem volt. Mivel a visszajelzésben a hiba megnevezése (ajtóhiba) nem hangzott el, a járművezető azzal a tudattal közlekedhetett tovább, hogy a műszaki személyzet a futásbiztonsági hiba ismeretében támogatta a végállomásig való közlekedést.
A vizsgálóbizottság véleménye szerint a kommunikációs lánc hibájához nagy mértékben hozzájárult a menetirányító diszpécser leterheltsége, továbbá a menetirányító diszpécser műszaki ismereteinek hiánya.
Az érvényben lévő jogszabályok és az azok alapján megkötött közszolgáltatási szerződés értelmében a BKV Zrt. villamosvezetőinek minden rendkívüli esetben a BKK Zrt. menetirányító diszpécserét kell értesíteniük, aki rendelkezési jogkörrel rendelkezik a járművezetők felé. Tekintettel arra, hogy a metró és a HÉV forgalomirányítási rendszerétől eltérően (a jelen eseményben nem érintett tabulátorkezelőkön kívül) a BKV Zrt. szervezetén belül villamos-forgalomirányítási szervezeti egység nem létezik, a BKK Zrt. menetirányító diszpécsereinek forgalom-felügyeleti, közlekedés-szervezési tevékenysége összemosódott a villamosforgalom tényleges irányításával és műszaki diszpécseri teendőivel. Ezáltal a menetirányító diszpécserek gyakorlatilag a képzési rendelet szerinti forgalmi diszpécseri feladatkört látják el, amely vasúttársasági funkció. Szükség van hozzá a vasúti közlekedés kockázatait értékelő és kezelő biztonságirányítási rendszerre, vasúti társasági engedélyekre. A BKK Zrt. nem vasúti társaság, ezekkel nem rendelkezik, diszpécserei sem rendelkeznek a fenti rendeletben előírt vizsgákkal.
A vizsgálóbizottság véleménye szerint azáltal, hogy a jelenlegi rendszerben az irányítási és felügyeleti funkciók nem különíthetőek el egymástól, a forgalom irányításában részt vevő munkavállalók képzettsége és jogállása nem felel meg a vonatkozó jogszabályokban leírtaknak, a budapesti villamos-forgalomirányítás rendszere nem minden esetben képes a felmerülő üzemi problémák, biztonsági kockázatok felismerésére és rendkívüli események biztonságos kezelésére.
A balesethez vezető hibajelenség eredetére egyértelmű magyarázatot nem találtak, de a gumielemek anyagának körültekintő megválasztása valószínűleg csökkentheti a hasonló esetek kialakulásának esélyét.
A vizsgálóbizottság megerősíti egy korábbi esemény kapcsán tett biztonsági ajánlását, mely szerint javasolják a Nemzeti Közlekedési Hatóságnak, kötelezze a BKV Zrt-t arra, hogy mint vasúti társaság, saját szervezetén belül hozzon létre villamos forgalomirányítással foglalkozó, kompetens szervezeti egységet, melynek munkavállalói rendelkeznek a 19/2011. (V. 10.) NFM rendeletben előírt forgalmi diszpécseri munkakörre előírt képzettséggel, és végzik a rendeletben a munkakörre meghatározott tevékenységelemeket.
A vizsgálati jelentés teljes egészében itt olvasható.
